Приказ ДЗ Воронежской обл. от 02.10.2014 N 2149 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 октября 2014 г. № 2149
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДЗ Воронежской области
от 02.02.2015 № 158)
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением правительства Воронежской области от 23.04.2009 № 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1 к настоящему приказу).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2 к настоящему приказу).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3 к настоящему приказу).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (приложение № 4 к настоящему приказу).
1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение № 5 к настоящему приказу).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение № 6 к настоящему приказу).
1.7. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 7 к настоящему приказу).
1.8. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 8 к настоящему приказу).
1.9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение № 9 к настоящему приказу).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата (приложение № 10 к настоящему приказу).
1.11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11 к настоящему приказу).
1.12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение № 12 к настоящему приказу).
1.13. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение № 13 к настоящему приказу).
1.14. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 14 к настоящему приказу).
1.15. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение № 15 к настоящему приказу).
1.16. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 16 к настоящему приказу).
1.17. Выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 17 к настоящему приказу).
1.18. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности в едином реестре лицензий (приложение № 18 к настоящему приказу).
1.19. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 19 к настоящему приказу).
1.20. Акт проверки департаментом здравоохранения Воронежской области юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение № 20 к настоящему приказу).
(пп. 1.20 введен приказом ДЗ Воронежской области от 02.02.2015 № 158)
1.21. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение № 21 к настоящему приказу).
(пп. 1.21 введен приказом ДЗ Воронежской области от 02.02.2015 № 158)
2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 09.08.2012 № 1158 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Бородина В.И.
Временно исполняющий обязанности
руководителя департамента
В.В.ВЕДРИНЦЕВ
Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДЗ Воронежской области
от 02.02.2015 № 158)
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия ________________ № ___________
Адрес ___________________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия _______________ № ____________
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Медицинская деятельность. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата ____________________________________
Номер ___________________________________
12.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
_________________________________________
_________________________________________
Дата ____________________________________
Номер __________________________________
12.2.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
________________________________________
Дата ____________________________________
Номер __________________________________
12.3.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в департамент здравоохранения Воронежской области нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.
Доверенность
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо
представитель соискателя лицензии департамента здравоохранения
Воронежской области
____________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
Входящий № ____________________
Количество листов _____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
______________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"___" _____________ 20___ г. _______________
(подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
Список изменяющих документов
(в ред. приказа ДЗ Воронежской области
от 02.02.2015 № 158)
Регистрационный номер __________________ от ___________________
(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный № __________ лицензии на осуществление медицинской
деятельности от "____" ________________ 20____ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес ______________
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес _______________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ________
№ __________________
Адрес ______________
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес _______________
9.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _______________________
10.
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ______________________________
№ ______________________________________
Адрес ___________________________________
11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата _______________________________________
Номер _____________________________________
13.
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты (в случае если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан _______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№ ___________________________
Адрес _______________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№ ___________________________
Адрес _______________________
9.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата _________________________
Номер _______________________
11.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
12.
<*> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<*> в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
_____________________________
_____________________________
Дата _________________________
Номер _______________________
12.3
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
____________________________
Дата ________________________
Номер ______________________
12.4
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
<*> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)
15.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в департамент здравоохранения Воронежской области нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Доверенность
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.
Доверенность
Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо
представитель лицензиата (департамент здравоохранения
Воронежской области)
____________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
Входящий № ____________________
Количество листов _____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
Приложение № 3
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", в результате рассмотрения заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий № ____________ от ______________ 20___ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности оформлено с нарушением требований, установленных
частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены
не в полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Департамент здравоохранения Воронежской области уведомляет
о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений
и(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых
к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы
будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13
Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 4
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ
МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", в результате
рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий № _________ от __________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской
деятельности;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, установлено:
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18
Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Департамент здравоохранения уведомляет о необходимости устранения в
тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления
отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на
основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 5
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", в результате
рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий № ____________ от ____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 6
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", в результате
рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий № _________ от ____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 7
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением правительства Воронежской области от 23 апреля 2009 года
№ 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской
области" в результате рассмотрения департаментом здравоохранения
Воронежской области заявления о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (регистрационный входящий № _ от "__" ___ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г. № ________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 8
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением правительства Воронежской области от 23 апреля 2009 года
№ 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской
области", в результате рассмотрения департаментом здравоохранения
Воронежской области заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (регистрационный входящий № _________ от
"___________" 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки лицензиата: от ________ 20__ г. № ______
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 9
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется департаментом здравоохранения
Воронежской области)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ____________________
от "___" ___________ 20____ г., предоставленная ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан ____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________
Бланк:
серия ___ № ________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________
Бланк:
серия ___ № ________
Адрес ___________________
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.
Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.
Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе (лично).
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 10
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента
здравоохранения Воронежской области от ____________ 20__ г. № ___________ и
на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности
от _____________ 20__ г., регистрационный входящий № __________, прекратить
с _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № ______________ от _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 11
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")" и постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента
здравоохранения Воронежской области от __________20__ г. № __________ и на
основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании
лицензии на осуществление медицинской деятельности от___________ 20__ г.
№ ______________ прекратить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление медицинской деятельности № ___________ от______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 12
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", приказом департамента
здравоохранения Воронежской области от "__" __________ 20__ г. № _______
прекратить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № _________________ от______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 13
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СЛУЧАЕ НАЗНАЧЕНИЯ
АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ В ВИДЕ АДМИНИСТРАТИВНОГО
ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА ЗА ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
В соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", вступившим в законную
силу решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от ____________
20____ г. № ________________ и приказом департамента здравоохранения
Воронежской области от "__" _______________ 20__ г. № ___________________
приостановить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № _______________________ от ____________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 14
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СЛУЧАЕ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА К
АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В
УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО
НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области", вступившим в законную
силу решением суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ______________
20____ г. № ______________ и приказом департамента здравоохранения
Воронежской области от _____________ 20__ г. № ________________________
приостановить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № ____________________ от________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок исполнения вновь выданного предписания до _____________ 20__ г.
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 15
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИОСТАНОВЛЕННОГО
В СЛУЧАЕ НАЗНАЧЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ В ВИДЕ
АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА
ЗА ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области" и в связи с (нужное
указать):
<*> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" ____________ 20__ г.
№ __________________________;
<*> истечением срока административного приостановления деятельности
лицензиата, приказом департамента здравоохранения Воронежской области от
"__" _____________ 20__ г. № _____________________;
возобновить с ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № ______________________ от _____________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя):__________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 16
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРИОСТАНОВЛЕННОГО В СЛУЧАЕ
ПРИВЛЕЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТА К АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ
ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением правительства
Воронежской области от 23 апреля 2009 года № 288 "Об утверждении Положения
о департаменте здравоохранения Воронежской области" и приказом департамента
здравоохранения Воронежской области от "__" ________ 20__ г. № ____, в
связи с истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом
предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного
исполнения вновь выданного предписания, возобновить с "__" ________ 20__ г.
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ _________________, дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование лицензиата: __________________________________________________
адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 17
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
ВЫПИСКА
ИЗ ЕДИНОГО РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О КОНКРЕТНОЙ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя).
7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.
8. Адреса мест осуществления медицинской деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.
11. Дата внесения в единый реестр лицензий сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.
13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.
15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий на осуществление медицинской деятельности и реквизиты таких решений.
18. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности и реквизиты такого решения.
Приложение № 18
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
СПРАВКА
ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПРАШИВАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В ЕДИНОМ РЕЕСТРЕ ЛИЦЕНЗИЙ
Департамент здравоохранения Воронежской области сообщает (указать
заявителя):
___________________________________________________________________________
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на
осуществление медицинской деятельности в связи с (нужное указать):
отсутствием в едином реестре лицензий сведений о конкретной лицензии на
осуществление медицинской деятельности;
невозможностью определения конкретного лицензиата.
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области ___________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение № 19
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места
жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной департаментом здравоохранения Воронежской области.
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
подпись
М.П.
------------------------------------------------------------------