Приказ ДЗ Воронежской обл. от 05.06.2014 N 1220 "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 N 334"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 июня 2014 г. № 1220
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 19.03.2012 № 334
В целях приведения нормативных правовых актов департамента здравоохранения Воронежской области в соответствие действующему законодательству приказываю:
1. Внести в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 № 334 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (далее - приказ) следующие изменения:
1.1. Приложение № 1 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
1.2. Приложение № 2 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Бородина В.И.
Временно исполняющий обязанности
руководителя департамента
В.В.ВЕДРИНЦЕВ
Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 05.06.2014 № 1220
"Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 19.03.2012 № 334
Регистрационный номер: от_________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование соискателя лицензии (в случае если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.
Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ____________ № ______________
Адрес ____________________________________
__________________________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ____________ № ______________
9.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
11.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
12.
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.
Номер телефона (при наличии), адрес электронной почты
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15.
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
16.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"_____" ______________ 20___ г. ________________
М.П. (подпись)
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>
8
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
9
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*>
10
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя <*>
11
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии: лицензирующего органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Количество листов _____________
М.П. "
Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 05.06.2014 № 1220
"Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 19.03.2012 № 334
Регистрационный номер: от_________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный № _________________ лицензии от "___"____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № _________________ лицензии от "___"____________ 20___ г.,
предоставленной _______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование лицензиата (в случае если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.
Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________
Адрес_____________________
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
№ ________________________
Адрес_____________________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Выдан _____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________________
Бланк: серия ___________ № _________________________
Адрес _____________________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ ______________________
Адрес __________________
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________
№ _______________________
Адрес ___________________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
__________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ________________________________
11.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека готовых лекарственных форм
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
___________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
___________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
13.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование лицензиата (в случае если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.
Государственный регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
6.
Идентификационный номер налогоплательщика
7.
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
8.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты документов: _____________________
9.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ______________________________
9.4.
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
9.5
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
__________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
10.
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ______________________________
10.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________
10.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
__________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
11.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности
(Сведения о лицензиате)
(Новые сведения о лицензиате)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
___________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций. Фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, центр (отделение) общей врачебной практики
____________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ г. ________________
М.П. (подпись)
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
6
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>
7
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо
лицензиата: лицензирующего органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Количество листов _____________
М.П. "
------------------------------------------------------------------